患者35岁男性，诊断为强直性脊柱炎，病在脊柱属督脉，病位在肌腱与骨膜附着点，累及筋骨，肾督阳虚为内因，寒湿深侵为外因。治以补肾强督为主，辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛，本方案通过针灸、推拿、督脉灸和中药治疗，结合局部与整体、内治与外治，为强直性脊柱炎患者提供了一套安全有效的综合治疗方案。临床实践表明，该方案可显著缓解疼痛、改善功能、延缓病情进展，值得推广应用。
张某、男、35岁、公司职员。
初诊：（2022年11月25日），患者因“腰背部疼痛伴僵硬，晨起明显，活动后稍缓解，病程3年。”就诊。患者诉3年前无明显诱因出现腰骶部周围开始出现疼痛症状，自行外贴膏药后有所减轻，但稍久坐及受凉后疼痛反复发作，并逐渐出现腰骶部僵硬和酸软感，稍感下肢外侧沿线牵扯感，行针刺及按摩治疗数月未见明显疗效，近段时间腰背部出现疼痛，夜间疼痛明显，晨起僵硬，活动后稍缓解，伴有畏寒肢冷，腰膝酸软。既往史：无重大疾病史。家族史：无类似疾病史。体格检查脊柱：背部肌肉僵硬，C5-7、T10～L4椎体棘突及棘间隙压痛，腰椎生理曲度变直，活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。骶髂关节：压痛阳性，4字试验阳性。其他：胸廓扩张度减小，Schober试验阳性。辅助检查：实验室检查：HLA-B27阳性，血沉（ESR）升高，C反应蛋白（CRP）升高。影像学检查：X线显示骶髂关节炎，腰椎竹节样改变。舌质淡舌下脉络增粗，苔薄白，脉沉细。 西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：大偻——肾虚督寒证；治法：补肾强督、祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。治疗方案：1、针灸治疗：1、（C6、T11、L12、L2、L4）夹脊穴，阳陵泉、肝俞、肾俞、命门、委中、昆仑、风市、环跳；得气后电针疏密波刺激20分钟；大椎至骶椎两侧华佗夹脊穴，每次取穴均包括胸、腰、骶段穴位各1～2对，交替取穴。一周三次；2、推拿治疗：患者俯卧位，术者采用滚、揉法放松腰背部肌肉后，以单手食、中二指从胸椎向骶椎方向点按两侧夹脊穴，反复做5～7遍；或以左、右手拇指相叠。从大椎至骶椎，按压一侧华佗夹脊穴5～7遍，两侧交替进行。分推手法是以两手大鱼际按压在脊柱两侧夹脊穴上，从上向下分推两侧竖脊肌，直到骶椎两旁，反复操作5～7遍，再将双手呈扇形向两侧背肋间、腰臀间分推，反复做5～7遍。最后用空掌从上向下轻轻叩击督脉1～3遍以结束手法。一周三次。3、中药治疗： 采用我院郭剑华主任中医师的经验方脊舒丸治疗。药用熟地100g、淫羊藿100g、鹿角胶100g、当归100g、白芍100g、羌活80g、独活80g、桂枝50g、地龙20、土鳖虫20 狗脊60g、甘草50g、山茱萸80g、桑寄生80g、丹参50g、川断60g、红参80g、赤芍80g、枸杞100g。诸药研细末蜜炼为丸，每粒9克，早晚各服2粒。指导患者加强自我功能锻炼，勿负重，避免外伤，避免久坐、久站、久行，适寒温，免劳累，忌食烟酒及肥甘厚腻之品。
二诊（2022年12月27日）：患者腰背部疼痛较前明显好转，夜间明显，晨僵时间缩短，活动度改善，仍伴有畏寒肢冷，腰膝酸软，无明显下肢牵扯感，舌淡红舌下脉络稍增粗，苔薄白，脉沉细。针灸选穴调整为：针刺夹脊穴，阳陵泉、膈俞、肝俞、肾俞、命门、委中、悬钟、足三里；加用督脉灸法，患者俯卧位，术者用75%酒精沿脊柱从大椎至骶尾椎常规消毒。在其表面上放置宽4厘米、厚2厘米的生姜泥，长度从大椎到长强。再用手指将生姜泥表面按压一条纵向凹槽，将艾绒搓成食指中节粗细的艾条，放置在生姜泥的凹槽内，分别点燃两端及中点艾绒，艾绒燃尽后，将灰烬压紧，再放置第二条艾绒，反复做3次。完毕后除去生姜泥，用温热毛巾轻轻擦拭督脉部位皮肤。一周一次。
三诊（2023年2月01日）：患者临床症状明显减轻，血沉和CRP下降，生活质量提高。医嘱患者加强自我功能锻炼，随访半年病情未见加重。
按语：强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎症性疾病，主要累及脊柱和骶髂关节，属于血清阴性脊柱关节病的范畴，好发于青壮年男性。其特点是脊柱僵硬、疼痛，严重者可导致脊柱畸形和功能丧失。中医将其归属于“大偻”“痹证”“腰痛”等范畴，《素问·痹论》中提到：“大偻，肾痹也。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”中医认为强直性脊柱炎的发病与肾虚督寒、风寒湿邪侵袭、气血瘀滞密切相关，其病机核心在于肾虚督寒，经络痹阻。该病的发生与先天禀赋不足及肾和督脉有关，病在脊柱属督脉，督脉起于胞中，行于脊里，上通于脑，并与肾相络，与六阳经相会，统帅一身阳气，病位在肌腱与骨膜附着点，累及筋骨，肝主筋，肾主骨，肝主血，肾主精，肝肾同源，精血互化，互为补充，筋骨之病实为肝肾之病。总之主要的病因病机是肾与督脉阳气衰弱，腰脊失于温煦；肝肾精血亏虚，筋骨得不到濡养，风寒湿诸邪乘虚侵袭腰部，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，筋骨失养而发本病，总之，肾督阳虚为内因，寒湿深侵为外因。治以补肾强督为主，辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。
本案患者舌质淡舌下脉络增粗，苔薄白，脉沉细，四诊合参，辩证为肾虚督寒证，属本虚标急之病。因其疼痛较甚，先治其标，继图其本。针刺治疗：华佗夹脊穴内夹督脉、外邻膀胱经，具有沟通两经的作用，位于脊柱两侧，紧邻督脉，是调节脊柱功能的重要穴位。通过针刺夹脊穴，可直接疏通督脉气血，缓解局部疼痛和僵硬。膀胱经第一侧线的背俞穴为脏腑之气在外汇聚之所，针刺之能外畅经络，内调脏腑，起到内外同治的目的。配合远端取穴如后溪，督脉之八脉交会穴，《针灸大成》说“后溪专治督脉病”，刺之通调督脉经气。阳陵泉为八会穴之“筋会”，能舒筋止痉。委中为下合穴、腰背委中求，委中、昆仑：疏通膀胱经气血，缓解腰腿疼痛风市、环跳：针对髂胫束紧张，缓解下肢疼痛。督脉灸是一种传统中医疗法，通过艾灸督脉上的穴位，达到温阳散寒、通经活络、调节免疫的作用。对于强直性脊柱炎病在脊柱属督脉，经脉所过，主治所及，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，与脊柱密切相关，督脉灸可以有效缓解疼痛、改善僵硬、延缓病情进展。通过推拿手法，放松腰背部肌肉，缓解局部僵硬和疼痛。点按、按压夹脊穴可直接刺激督脉和膀胱经，疏通经络气血。分推手法和扇形分推可进一步放松肌肉，改善局部血液循环。同时需注意手法宜轻柔，柔中带刚、不强刺激，忌重手法及避免暴力操作，以免加重病情。“脊舒丸”为郭氏筋伤学术流派制定出对强直性脊柱炎的专病专方，方中熟地滋肾填精，养血生髓；淫羊藿补肾阳，强筋骨，祛风湿；鹿角胶为血肉有情之品，益精养血，引诸药入督脉，三者共补肾强督，共为君药。狗脊补肾壮腰膝，利俯仰，羌活主治督脉为病脊强而厥，鼓动阳气，通痹止痛，共为臣药。独活搜少阴伏风，二活合用祛全身风湿痹；川断补肝肾，强筋骨；山茱萸味酸、涩，性微温，补益肝肾，收涩之性；桂枝和营卫，通经络，助阳气；赤芍、白芍化瘀补血，配桂枝温经和营；当归养血活血，通络止痛；红参益气养阳，合熟地益气生血；枸杞滋补肝肾，养血补精，共为佐药。丹参活血养血，通络止痛，且其性微寒，以防止温热药燥血生热；甲珠通经络，引药直达病所；甘草调和诸药，共为使药。诸药合用，以补肾强督为根本，辅以祛寒湿、化瘀血，通经络、止痹痛。本方案通过针灸、推拿、督脉灸和中药治疗，结合局部与整体、内治与外治，为强直性脊柱炎患者提供了一套安全有效的综合治疗方案。临床实践表明，该方案可显著缓解疼痛、改善功能、延缓病情进展，值得推广应用。
强直性脊柱炎应根据患者病情，使用改善病情抗风湿药及生物制剂等，中医结合，优势互补，提高疗效，延缓病情进展。同时注意预防与调护：1、避风寒：注意保暖，避免久居潮湿环境。2、加强自我保健和功能锻炼：保持正确姿势：坐立时挺直腰背，避免久坐。睡眠时选择硬板床，低枕或无枕。坚持脊柱伸展运动，如游泳、瑜伽。3、饮食调理：多食温补食物（如羊肉、核桃），少食寒凉之品。4、心理调适：保持乐观情绪，避免焦虑抑郁。