患者38岁男性，高嘌呤饮食后突发左踝关节红肿热痛，是痛风性关节炎急性发作，患者饮食不节，脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热流注关节，出现红肿热痛。治疗以清利湿热、活血止痛为主，采用郭氏筋伤中药二联法治疗，即内服“痛风舒汤”加减与外敷“四黄定痛散”，标本兼治，内服痛风舒汤调理全身，清热利湿，活血通络，从根本上改善湿热体质，外敷四黄定痛膏直达病所，快速缓解局部症状，起效迅速。该方案体现了中医“内外兼治”的特色，具有疗效确切、副作用小的优势，尤其对西药治疗不耐受或禁忌的患者更具优势。
唐某某，男，38岁，企业职员。
初诊（2021年7月11日）：患者因“左踝关节红肿热痛3天，加重1天”前来就诊。患者诉3天前因食用海鲜及饮酒后凌晨突然出现左踝关节红肿热痛，活动受限，夜间疼痛加重，无法行走。自行内服非甾体药物（具体不详）治疗，疼痛症状较前稍有好转。现症见：左踝关节红肿热痛，伴有局部皮肤发红、发热。活动受限，夜间疼痛加重，无法行走。述既往痛风性关节炎病史多年，未规律治疗。查体：36.6℃ 一般情况可，少神神倦，面色荣润，体形偏胖，未闻及异常体味，左踝关节红肿，局部皮肤温度升高，压痛明显。关节活动受限，无法负重。舌质红，舌边瘀点，苔黄腻，脉滑数；实验室检查：血尿酸：580 μmol/L；C反应蛋白（CRP）：32 mg/L；西医诊断：痛风性关节炎（急性期）；中医诊断：痛风（湿热夹瘀）；治法：清热利湿、活血止痛。治疗方案：1、“痛风舒汤”加减：黄柏15克、苍术12克、威灵仙15克、独活15克、土茯苓20克、络石藤15克、山慈菇6克、丹参15克、薏苡仁30克、车前仁15克、川牛膝20克。3剂，用法：水煎两合取汁，早中晚餐后温服，一日一剂。2、四黄定痛膏处方：黄连、黄柏、黄芩、栀子、蒲公英、芙蓉花叶、山慈菇、乳香、没药、生南星、细辛、独活（比例按2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：1.8：1.5：1.5：1.2：1.2：2），上药共研为细末，混合均匀备用。使用时按病变区域大小取适量散剂，放入调药碗中加麻油调匀，敷贴患处，并用绷带固定，每日换药1次。嘱其注意饮食，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等高嘌呤饮食。经3天治疗后患者左踝关节红肿基本消失。嘱患者注意休息，低嘌呤淡饮食，多饮水，待症状消失2周后口服非布司他降尿酸。
按语：痛风性关节炎是一种由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸水平升高，进而引发尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织，引起急性炎症反应的代谢性疾病。其临床特征为突发性关节红肿热痛，常见于第一跖趾关节，也可累及踝、膝、腕等关节。本病多见于中老年男性，近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，发病率呈上升趋势。中医将痛风性关节炎归属于“痹证”“痛风”等范畴，古代医家元·朱丹溪《格致余论·痛风论》曰：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地……寒凉外搏，热血得寒汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。认为其病因病机与湿热、痰浊、瘀血等密切相关。患者既往有痛风性关节炎病史，且发病前患者饮食不节，脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热流注关节，出现关节红肿热痛。
笔者采用中药二联法治疗，即内服“痛风舒汤”加减与外敷“四黄定痛散”，可达到清热利湿、活血止痛的作用，其在缓解急性期症状、降低血尿酸水平、预防复发等方面具有显著优势。“痛风舒汤”是由四妙散加减化裁而来，本方特点在于清热与利湿并重，活血与通络兼顾，既针对急性期红肿热痛的症状，又兼顾长期高尿酸血症的体质调理。本方以黄柏为君，清热燥湿，长于清下焦湿热；苍术燥湿健脾，与黄柏配伍为“二妙散”基础，增强清热利湿之力，标本兼顾；威灵仙，祛风湿，止痹痛，通经络，（《本草正义》：“威灵仙宣通十二经络”；独活祛风除湿，共为臣药；土茯苓除湿解毒，通利关节，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，现代研究证实其降尿酸作用显著；络石藤祛风通络，凉血消肿，尤宜湿热痹痛，所含黄酮苷抗痛风，对尿酸合成酶黄嘌吟氧化酶有显著抑制作用；山慈菇清热解毒，化痰消肿散结，含秋水仙碱类似物，现代用于痛风石消解；薏苡仁健脾渗湿，清热排脓，兼能缓解关节肿胀，《神农本草经》：“薏苡仁主筋急拘挛”；车前子清热利尿通淋，促进尿酸排泄，《药性论》：“车前子通小便淋涩”；丹参活血化瘀通经；上六味为佐药。再以川牛膝补肝肾、强筋骨，引诸药下行为使药。诸药合用共达清热利湿、活血止痛之功用。配合外敷四黄定痛膏，方中四黄（黄连、黄柏、黄芩、栀子）共达清热燥湿、解毒败火之用；具有清热解毒、消肿止痛的功效，外敷可直接作用于患处，快速缓解局部红肿热痛。郭氏筋伤中药二联法方案标本兼治，内服痛风舒汤调理全身，清热利湿，活血通络，从根本上改善湿热体质，外敷四黄定痛膏直达病所，快速缓解局部症状，起效迅速。该方案体现了中医“内外兼治”的特色，具有疗效确切、副作用小的优势，尤其对西药治疗不耐受或禁忌的患者更具优势。痛风性关节炎的治疗不仅要缓解急性期症状，更要注重长期调理，预防复发。本病痊愈后患者必须注意：1、饮食调理：应严格控制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、啤酒等。2、多饮水，每日饮水量不少于2000mL，促进尿酸排泄。3、调整生活方式：避免过度劳累，注意关节保暖，防止受寒；适当进行低强度运动，如散步、太极拳，促进血液循环。4、定期监测血尿酸水平，血尿酸控制在360mmol/L以下为佳。