患者男53岁，因双膝关节疼痛前来就诊，因年老肝肾亏虚，肾主骨，肝主筋，筋骨失于濡养，外邪风寒湿乘虚侵袭，阻碍气血运行，肝肾亏虚是病的内因，外邪侵袭为病的外因，治疗以补肝肾、祛风散寒、除湿止痛为主，采用郭氏筋伤流派治疗膝关节骨性关节病中医综合治疗优化方案进行治疗，充分发挥针灸、推拿、中药等的共同协同作用，相互配合补充，临床取得满意疗效。

李某某，男，53岁，教师。

初诊（2022年02月25日）：患者因“双膝关节疼痛持续3年，加重1个月”就诊。3年前患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。1月前因受凉后症状加重，上下楼梯困难，伴膝关节乏力，偶有关节弹响，患者于当地社区医院口服及外敷药物等治疗未见明显好转。现症见：双膝关节疼痛，伴膝关节乏力，偶有膝关节弹响，上下楼梯时明显，半蹲起立困难，精神可，眠差，纳可，二便调。查体：一般情况可，神清神倦，舌淡红，苔薄白，脉沉细，双膝关节未见明显畸形，局部肿胀，双膝关节内外膝眼轻微饱满，双膝胫股关节间隙内侧缘压痛，双膝髌周及腘窝不同程度压痛，麦氏征双侧阳性，屈膝屈髋试验阴性，研磨试验双侧阳性，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。X线：双膝关节间隙变窄，骨质增生，骨赘形成。舌淡红，苔薄白，脉沉细，西医诊断：双膝关节骨性关节病；中医诊断：膝痹（肝肾不足、风寒湿痹型）；治则：补肝肾、祛风散寒、除湿止痛。治疗方案：1、电针治疗：内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里、悬钟及阿是穴，针刺以平补平泻或补法为主，并配合电针6组，连续波刺激、日一次；2、隔物灸：选取内、外膝眼、阳陵泉、足三里，日一次；3、双膝关节轻手法推拿治疗：主要采用滚、拿、揉、点、按、推、牵拉等手法为主、日一次；先点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。滚揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次。牵下肢、伸屈膝关节：术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2分钟后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。日1次。4、中药内服膝舒汤加减：狗脊30g、熟地15g、当归15g、党参20g、土鳖虫6g、鳖甲10g、独活12g、威灵仙12g、川牛膝15g、秦艽12g、杜仲12g水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂。5、中药熏洗膝痹消熏洗方：三棱 12g,莪术 12g,土鳖虫 15g,威灵仙 20g,独活 12g,海桐皮 30g,海风藤 30g,鸡血藤 30g,舒筋草 30g,透骨草 30g,炒乳香 12g,炒没药 12g,赤芍 20g,刺五加皮 30g,制川乌 6g，两日一剂,水煎3000ml熏洗，日一次；患者经以上方法治疗10次后，患者诉双膝关节疼痛、肿胀基本消失，伸屈活动恢复正常。

按语：膝关节退行性骨关节病是一种常见的退行性关节疾病，主要表现为关节软骨退化、骨质增生和滑膜炎症，导致关节疼痛、僵硬和功能障碍。中医将其归属于“痹证”“骨痹”“膝痛”等范畴，因天气变化，调摄失宜而易诱发。由于年老肝肾亏虚，气血不足，肾主骨，肝主筋，筋骨失其濡养，外邪风寒湿热乘虚侵袭，阻碍气血运行，凝聚经络，壅积关节；或因不良姿势或久坐劳作损伤关节，造成气滞血瘀，最终留于骨骼，积聚不去。总之，肝肾亏虚是病的内因，外邪侵袭为病的外因，淤滞结聚、留积关节是病理结果，本病的病因病机为“肝肾气血亏虚为本，痰瘀寒湿阻络为标”，以“补肝肾，养气血，强筋骨治其本，祛风散寒，清热利湿，活血化瘀治其标”为治疗原则。

本案患者四诊合参，辨证为肝肾不足、风寒湿痹型，以补肝肾、祛风散寒、除湿止痛为治则。针灸局部腧穴疏通局部气血，缓解疼痛和僵硬；阳陵泉乃筋会，可舒筋通络止痛；髓会悬钟、足三里调节脾胃，补肝肾，阿是穴以痛为腧，直接作用于疼痛点，舒筋通络。温针灸以温阳散寒，通经活络，改善局部血液循环，缓解膝关节冷痛、僵硬症状。推拿手法放松膝关节周围肌肉和韧带，改善局部血液循环，增加关节活动度，缓解疼痛和僵硬。使用郭氏筋伤学术流派经验方“膝舒汤”加减，方中狗脊、杜仲补肝肾、强筋骨；当归、熟地、党参以益气养血，补肾益精；土鳖虫祛瘀通络，消肿止痛，鳖甲补肝肾阴、软坚散结；独活、威灵仙、秦艽祛风湿、通络止痛；川牛膝即能引药性下行，又有增强逐瘀通经，强壮筋骨之效，该方配以活血通络土鳖虫、软坚化结鱉甲即能清理病理产物，又能软化骨刺。诸药同用补肝肾、强筋骨、祛风散寒、除湿止痛之效。中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，本案采用膝痹消熏洗方外用熏洗方奏活血化瘀、通畅气血、祛风除湿、消肿止痛之功。同时注意患处皮肤溃烂者禁用，关节红肿发热者宜易将煎汤放置温凉后洗敷患膝，制川乌有毒，切勿进口。本治疗方案采用电针、隔物灸、推拿、中药内服及熏洗多种手段，局部与整体结合，电针、推拿直接作用于局部，中药内服和熏洗从整体调节，快速缓解症状，电针、推拿可快速缓解疼痛和僵硬，中药内服和熏洗可补益肝肾，活血化瘀，延缓病情进展。膝关节骨性关节病的治疗需根据患者病情，从整体调节入手，缓解症状、改善功能、延缓病情进展，改善患者生活质量。治疗过程中需个体化制定方案，定期随访，调整治疗策略。

膝关节骨性关节病应配合自我功能锻炼：原则是以主动不负重的活动为主，练习膝关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定膝关节的平衡力。功能锻炼可促进局部血液循环，保护、增强软组织的弹性及韧性，减少发病机率，延长疾病发作间隙时间。锻炼方法：1、伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。2、屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。3、腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。4、股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。加强患者教育与生活方式管理：1、减轻体重：减少关节负荷，延缓病情进展。2、适度功能锻炼：增强肌肉力量，改善关节稳定性。3、饮食调理：多食富含钙和维生素D的食物（如牛奶、鱼类）。4、心理支持：保持乐观情绪，避免焦虑抑郁。